A5 Consultores CNES E VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Bloco 1 — Solicitação do Serviço

CNES — Número (deixe em branco para inclusão)

Tipo de Serviço *

Atualização / Inclusão CNES Vigilância Sanitária Atualização / Inclusão CNES e Vigilância Sanitária Alvará de Funcionamento (localização), Atualização / Inclusão CNES e Vigilância Sanitária

Selecione ao menos um tipo de serviço.

Bloco 2 — Identificação

Nome Completo / Razão Social *

Campo obrigatório.

Tipo de Documento *

CPF CNPJ

CPF *

CPF inválido.

E-mail *

E-mail inválido.

WhatsApp / Celular *

Telefone inválido.

CEP *

CEP inválido.

Endereço *

Campo obrigatório.

Número *

Campo obrigatório.

Complemento

Cidade *

Campo obrigatório.

Estado *

Campo obrigatório.

Bloco 3 — Informações do Funcionamento

Quantidade de Salas *

Campo obrigatório.

Horário de Funcionamento do Estabelecimento *

Campo obrigatório.

Fluxo de Clientela *

Atendimento de demanda espontânea (particular) Atendimento de demanda referenciada (plano de saúde e/ou SUS) Atendimento de demanda espontânea e referenciada

Selecione ao menos uma opção.

Nível de Atenção *

Alta complexidade Atenção básica Média complexidade

Selecione ao menos uma opção.

Tipo de Atendimento *

Particular Convênio SUS Plano de saúde

Selecione ao menos uma opção.

Bloco 4 — Categorias de Equipamentos

Selecione as categorias de equipamentos que o estabelecimento possui. Se não possuir nenhum, marque a opção correspondente.

✖ Não possuo equipamentos

Pular para o bloco de equipe

📷 Diagnóstico por Imagem

Raio X, Tomógrafo, Ultrassom, Mamógrafo

🏢 Infraestrutura

Ar Condicionado, Gerador, Oxigênio

👁 Métodos Ópticos

Endoscópios, Microscópio, Oftalmologia

📊 Métodos Gráficos

Eletrocardiógrafo, Eletroencefalógrafo

💊 Manutenção da Vida

Bombas, Desfibrilador, Respirador

🔧 Outros Equipamentos

Fisioterapia, Hemodiálise, Hematologia

🦷 Odontologia

Equipo, Compressor, Fotopolimerizador

🎤 Audiologia

Audiômetros, Imitânciometro, Cabine Acústica

Selecione ao menos uma categoria ou marque "Não possuo equipamentos".

Bloco 5 — Detalhamento de Equipamentos

Informe as quantidades em uso e existentes para cada equipamento das categorias selecionadas.

🏢 Infraestrutura

Em uso Existente

21 — Controle Ambiental / Ar Condicionado Central

22 — Grupo Gerador

23 — Usina de Oxigênio

📷 Diagnóstico por Imagem

Em uso Existente

1 — Gama Câmara

2 — Mamógrafo com Comando Simples

3 — Mamógrafo com Estereotaxia

4 — Raio X de até 100 MA

5 — Raio X de 100 a 500 MA

6 — Raio X mais de 500 MA

7 — Raio X Dentário

8 — Raio X com Fluoroscopia

9 — Raio X para Densitometria Óssea

10 — Raio X para Hemodinâmica

11 — Tomógrafo Computadorizado

12 — Ressonância Magnética

13 — Ultrassom Doppler Colorido

14 — Ultrassom Ecógrafo

15 — Ultrassom Convencional

16 — Processadora de Filme Exclusiva para Mamografia

17 — Mamógrafo Computadorizado

18 — PET/CT

👁 Métodos Ópticos

Em uso Existente

31 — Endoscópio das Vias Respiratórias

32 — Endoscópio das Vias Urinárias

33 — Endoscópio Digestivo

34 — Equipamentos para Optometria

35 — Laparoscópio / Vídeo

36 — Microscópio Cirúrgico

37 — Cadeira Oftalmológica

38 — Coluna Oftalmológica

39 — Refrator

40 — Lensômetro

44 — Projetor ou Tabela de Optotipos

45 — Retinoscópio

46 — Oftalmoscópio

47 — Ceratômetro

48 — Tonômetro de Aplanação

49 — Biomicroscópio (Lâmpada de Fenda)

50 — Campímetro

📊 Métodos Gráficos

Em uso Existente

41 — Eletrocardiógrafo

42 — Eletroencefalógrafo

💊 Manutenção da Vida

Em uso Existente

51 — Bomba / Balão Intraaórtico

52 — Bomba de Infusão

53 — Berço Aquecido

54 — Bilirrubinômetro

55 — Debitômetro

56 — Desfibrilador

57 — Equipamento de Fototerapia

58 — Incubadora

59 — Marcapasso Temporário

60 — Monitor de ECG

61 — Monitor de Pressão Invasivo

62 — Monitor de Pressão Não Invasivo

63 — Reanimador Pulmonar / Ambú

64 — Respirador / Ventilador

🔧 Outros Equipamentos

Em uso Existente

71 — Aparelho de Diatermia por Ultrassom / Ondas Curtas

72 — Aparelho de Eletroestimulação

73 — Bomba de Infusão de Hemoderivados

74 — Equipamento de Aférese

75 — Equipamento para Audiometria

76 — Equipamento de Circulação Extracorpórea

77 — Equipamento para Hemodiálise

78 — Forno de Bier

🦷 Odontologia

Em uso Existente

80 — Equipo Odontológico Completo

81 — Compressor Odontológico

82 — Fotopolimerizador

83 — Caneta de Alta Rotação

84 — Caneta de Baixa Rotação

85 — Amalgamador

86 — Aparelho de Profilaxia com Jato de Bicarbonato

🎤 Audiologia

Em uso Existente

87 — Emissões Otoacústicas Transientes

88 — Emissões Otoacústicas Evocadas por Produto de Distorção

89 — Potencial Evocado Auditivo Tronco Encefálico Automatizado

90 — POT Evocado Aud. Tronco Encefálico de Curta, Média e Longa Latência

91 — Audiômetro de Um Canal

92 — Audiômetro de Dois Canais

93 — Imitânciometro

94 — Imitânciometro Multifrequencial

95 — Cabine Acústica

96 — Sistema de Campo Livre

97 — Sistema Completo de Reforço Visual (VRA)

98 — Ganho de Inserção

99 — Hipro

Bloco 6 — Equipe

Informe os membros da equipe. O primeiro membro deve ser obrigatoriamente o responsável técnico.

Formulário de Solicitação CNES

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PRINCIPAIS SERVIÇOS